Psychothérapie : la « comédie » du remboursement expérimental

Psychothérapie : la « comédie » du remboursement expérimental

L’Assurance maladie, en pleine expérimentation de remboursement de la psychothérapie rectifie son tir à mi-parcours en durcissant le protocole.

Depuis mars 2018, la Cnam prend en charge à titre expérimental les séances de psychothérapie pour les patients anxieux ou dépressifs, de forme légère à modérée. Quatre départements sont maintenant concernés par l’expérimentation, mais depuis janvier 2019, l’Assurance maladie a encore durci les contrôles. Dernière nouvelle : le généraliste doit téléphoner à la Cnam avant de dresser l’ordonnance pour le psychologue.

La psychothérapie et le remboursement expérimental

Début mars 2018, l’Assurance maladie a lancé une expérimentation de remboursement pour la psychothérapie de soutien dans 3 départements : Morbihan, Haute-Garonne et Bouches-du-Rhône. Le département des Landes a rejoint la liste peu après et l’essai dure 2 ans (2018 à 2020). La prise en charge est intégrale (100%) pour un maximum de 10 séances de 30 minutes en 12 mois pour un trouble léger à modéré, plus 10 séances de thérapie encadrée de 45 minutes si besoin.

L’essai concerne les patients de 18 à 60 ans qui devront obtenir la prescription de leur médecin traitant avant de consulter un psychologue conventionné. L’expérimentation a un double objectif : permettre aux personnes souffrant d’un trouble dépressif ou anxieux « faible à modéré », d’accéder à des soins de santé mentale et de réduire parallèlement la consommation de médicaments. En effet, nombre de Français renoncent systématiquement à la psychothérapie faute de budget et se rabattent alors sur les antidépresseurs et anxiolytiques.

Pourtant selon la Haute Autorité de Santé (HAS), ces traitements médicamenteux ne sont pas indiqués « dans les épisodes dépressifs caractérisés légers » qui doivent être traitées en première intention par la psychothérapie de soutien. Le même soin qui devrait aussi être priorisé en cas de trouble modéré.

Fausse bonne idée ou mauvaise stratégie ?

Dans le fond, médecins, patients, psychologues et administration trouvent l’idée très bonne. La France, avec 7,2 millions d’adultes touchés par des troubles de la santé mentale, est le plus grand consommateur européen de psychotropes. La majorité d’entre eux qui ne peuvent pas payer les 45 à 60€ pour une seule séance en libéral (non remboursée) se tournent alors vers les généralistes. Ces derniers prescrivent souvent des médicaments antidépresseurs (85%), faute d’expertise ou de temps à consacrer au domaine psychique.

Le remboursement expérimental s’avère alors être une bonne solution pour faciliter l’accès aux soins chez un psychologue. Néanmoins, les lourdes conditions pour en bénéficier et les récentes restrictions en font une bonne idée peu réalisable à long terme. Généralistes, psychiatres et psychologues ont contribué à la mise en place de ces critères :

  • Le psychologue doit être agréé par l’Agence Régionale de Santé (ARS) ;
  • Il doit s’entretenir régulièrement avec le généraliste qui a prescrit les séances, afin d’évaluer l’efficacité  du traitement ;
  • Après 10 séances non concluantes, le patient doit être envoyé chez le psychiatre.

Le parcours de soin débute alors chez le médecin traitant qui prescrit la séance de psychothérapie pour une évaluation de 45 minutes. Le psychologue conventionné devra ensuite dresser un bilan et renvoyer le patient vers le généraliste qui établira à son tour une seconde ordonnance pour prescrire les séances de thérapie de soutien ou encadrée en fonction de l’importance du trouble. Bonjour la lourdeur administrative !

Le vrai blocage

Dans la pratique, le remboursement à 100% ravit tout le monde, mais c’est au niveau du tarif appliqué par la Sécu que les dents commencent à grincer. En plus des contraintes administratives qui découragent les praticiens, les 22 euros remboursés pour une séance (pour les 10 premières, puis 32 euros les 10 dernières) sont loin des 50 euros que les psychologues prennent en moyenne pour une séance.

Résultat : seuls 124 psychologues ont participé à l’expérimentation. Autres conditions :

  • Le patient ne doit pas souffrir d’une addiction ou de troubles psychiatriques ;
  • Il ne doit pas avoir pris des psychotropes au cours des deux dernières années ou des benzodiazépines pendant plus de trois mois au cours des 12 derniers mois. Des médicaments qui ne reflètent pas systématiquement une gravité du trouble, car ils peuvent avoir traité un simple trouble de sommeil par exemple.

Janvier 2019, l’Assurance maladie n’en a pas encore fini avec les restrictions : elle a décidé d’ôter des généralistes la liberté de prescription. Le médecin traitant doit désormais « demander la permission » par téléphone au service médical de la Cnam pour « certifier le respect des critères d’inclusion », avant de dresser une ordonnance. Le patient ne pourra alors obtenir un remboursement « expérimental » s’il ne reçoit pas de la Cnam une attestation de prise en charge, à remettre au psychologue.

Autant dire que la généralisation du remboursement de la psychothérapie à tous les assurés sociaux n’est pas encore pour demain. Pendant ce temps, il est fort compréhensible que l’expérimentation soit boycottée et par les patients, et par les soignants.

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