Questionnaire de santé

Avant d’acheter votre Cosmico Box, nous vous proposons de remplir ce bilan de santé.

Votre bilan de santé sera ensuite analysé et mis en corrélation avec les analyses de votre bilan sanguin par un naturopathe certifié qui vous recevra en téléconsultation afin de vous conseiller sur votre mode de vie

    Sexe (obligatoire)
    HommeFemme

    Vous sentez vous triste, avez vous des moments de mélancolie, ou pleurez vous fréquemment ? (obligatoire)
    OuiNon

    Vous considérez vous comme sociable mais avec une grande émotivité ou timidité ? (obligatoire)
    OuiNon

    Vous mettez vous facilement en colère ? (obligatoire)
    OuiNon

    Etes-vous stressé(e) dans votre vie quotidienne, avez-vous des soucis personnels ou professionnels ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous tendance à vous dévaloriser, ressentez-vous un manque d'envie général, êtes-vous dans une situation de dépression ? (obligatoire)
    OuiNon

    Vous sentez vous impatient(e), d'humeur changeante et à l'occasion irritable ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des angoisses sans cause, de l'anxiété forte ? (obligatoire)
    OuiNon

    Ressentez-vous un manque de motivation, une difficulté à lancer de nouveaux projets ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous un sommeil globalement perturbé, agité et non reposant ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez vous du mal à vous endormir ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous un réveil précoce (vers 3 à 4h du matin) et/ou une fatigue matinale ? (obligatoire)
    OuiNon

    Vous sentez-vous globalement fatigué(e) et cela sensiblement aggravé par l'exercice physique ? (obligatoire)
    OuiNon

    Recherchez-vous et appréciez-vous le goût piquant dans votre alimentation comme les piments ou la moutarde ? (obligatoire)
    OuiNon

    Recherchez-vous et appréciez-vous le goût sucré dans votre alimentation ? (obligatoire)
    OuiNon

    Recherchez-vous et appréciez-vous le goût salé dans votre alimentation ? (obligatoire)
    OuiNon

    Recherchez-vous et appréciez-vous le goût amer dans votre alimentation (café/suze..) ? (obligatoire)
    OuiNon

    Recherchez vous et appréciez vous le goût acide dans votre alimentation comme le citron ou le vinaigre ? (obligatoire)
    OuiNon

    Etes vous frileux ? Mais vous sentez vous mieux lorsque vous frottez votre corps pour vous réchauffer ? (obligatoire)
    OuiNon

    Appliquer une pression sur une zone douloureuse de votre corps améliore-t-il la situation et diminue la douleur ? (obligatoire)
    OuiNon

    Appliquer de la chaleur localement sur une zone douloureuse de votre corps améliore-t-il la situation et diminue la douleur ? (obligatoire)
    OuiNon

    Votre situation de santé voire votre problème de santé si vous en avez un, est-il aggravé par le temps humide ? (obligatoire)
    OuiNon

    Appliquer du froid localement sur une zone douloureuse de votre corps améliore-t-il la situation et diminue la douleur ? (obligatoire)
    OuiNon

    La mise en mouvement d'une zone douloureuse aggrave t-il la douleur ? (obligatoire)
    OuiNon

    Ressentez-vous des douleurs chroniques ou répétées ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des parents qui ont ou ont eu des problèmes de goutte ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez vous des parents diabétiques et/ou avec du cholestérol ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des démangeaisons anales ou génitales ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez vous du psoriasis (dermite sèche et squameuse) ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous la peau et les muqueuses sèches ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des boutons (comédons), de l'acné ou des mycoses ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des lipomes ou des verrues multiples ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous les ongles friables et qui se cassent facilement ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous de l'urticaire ou avez-vous fait récemment un oedème de Quincke ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des aphtes, des gencives sensibles ou des parodontoses ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des fistules et/ou fissures anales et/ou ulcère variqueux ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez vous de l'herpès recurrent buccal et/ou génital ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des hemorroïdes ? Qui sortent ou qui saignent actuellement ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des problèmes d'eczéma ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des problèmes de constipation ou de selles sèches pendant plus de 2 jours ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des problèmes de diarrhée qui durent plus de 3 jours ou allez-vous à la selle plus de 6 fois par jour ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des problèmes d'aérophagie (ballonnements/rots) et/ou des gastralgies ou/et des ulcères d'estomac ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des problèmes de diarrhée u/et de constipation en alternance ? (obligatoire)
    OuiNon

    Etes vous anémié (ou avec un taux de ferritine basse) ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous régulièrement des crampes ou des spasmes ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des tendinites ou périarthrites (avec dérouillage articulaire matinal) ? Et/ou un besoin de vous "dérouiller" les articulations au réveil (vous ressentez des douleurs articulaires lorsque vous vous levez et que vous faites vos premiers pas ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des problèmes d'arthrite, d'arthrose aux cervicales et/ou lombaires et/ou sciatique et/ou hanches et/ou genoux ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous de l'osteoporose ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des varices ? Avez-vous réaliser une opération de stripping ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des problèmes d'anorexie, de boulimie ou de troubles du comportement alimentaire ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous de manière chronique la langue et/ou l'haleine chargée ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez vous de la conjonctivite ? Et/ou l'œil rouge et douloureux de temps en temps avec un gêne aggravée par la lumière ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des infections ORL répétées (angines/otites/sinusites) ? (obligatoire)
    OuiNon

    Etes-vous sujet au rhume des foins (pollinose) ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des allergies multiples (rhume des foins et/ou asthme, eczéma, urticaire, migraine) ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous une ou plusieurs intolérances alimentaires (vérifiées biologiquement) ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous fréquemment des bronchites ou des problèmes de toux ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez vous une ou plusieurs addictions du type tabac, grignotage de sucreries, les jeux ou l'alcool ? (obligatoire)
    OuiNon

    Fumez-vous plus de 10 cigarettes par jour en moyenne ? (obligatoire)
    OuiNon

    Prenez-vous plus d'un verre d'alcool par repas ? (obligatoire)
    OuiNon

    Prenez-vous régulièrement des médicaments de type anti-inflammatoires ou cortisone ? (obligatoire)
    OuiNon

    Prenez-vous régulièrement des médicaments de type tranquilisants ou antidépresseurs ? (obligatoire)
    OuiNon

    Prenez-vous des antalgiques ? (obligatoire)
    OuiNon

    Prenez-vous des hypocholestérolémiants ou suivez-vous un traitement de chimiothérapie ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous fait récemment un vaccin de type Hépatite B, Fièvre jaune, Typhoïde ou Papilloma ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des troubles de la mémoire et de la concentration ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des obsessions et des idées fixes ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des tics ou des tremblements des extrémités ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des problèmes réels de migraines (céphalée unilatérale battante) ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des vrais problèmes de vertiges comme la maladie de Ménière ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des problèmes de bourdonnements d'oreilles et/ou de sifflements d'oreilles dans une seule oreille ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des problèmes de bourdonnements d'oreilles et/ou de sifflements d'oreilles dans les deux oreilles ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des problèmes de chute importante de cheveux ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des calculs biliaires qui ont été opérés ou non ? (obligatoire)
    OuiNon

    Vous faites-vous des hématomes facilement et/ou avez-vous des bleus quand vous vous cognez et/ou avez-vous du purpura ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des troubles du rythme cardiaque ? (obligatoire)
    OuiNon

    Faites-vous de l'hypertension artérielle (en cours de traitement ou non) ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des problèmes thyroïdiens comme un nodule simple ou goitre… ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des problèmes thyroïdiens comme la maladie de Basedow ou d'Hashimoto ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous un adénome prostatique / un fibrome utérin ? (obligatoire)
    OuiNon

    Ressentez-vous des brulûres à la miction, avez-vous des problèmes de cystites répétées ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des problèmes de lithiase rénale (des calculs urinaires) ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous soif régulièrement avec le besoin de boire plusieurs fois dans la journée ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des infections aiguës récidivantes ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous une maladie auto-immune (comme polyarthrite, Hashimoto, Crohn…) ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous un cancer ? Ou avez-vous eu un cancer récemment ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des mastoses comme des nodules ou des congestions durables des seins ? (obligatoire)
    OuiNon

    Prenez-vous la pilule contraceptive ? (obligatoire)
    OuiNon

    Ressentez-vous des bouffées de chaleur et/ou avez-vous un problème de prise de poids ? (obligatoire)
    OuiNon

    Prenez-vous un traitement hormonal substitutif (peri-monopause) en cours ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des règles irrégulières ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des troubles prémenstruels ou/et dysménorrhée ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des Leucorrhées et/ou des démangeaisons et/ou des Bartholinites ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous subi une hystérectomie ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous un problème de frigidité, une absence de désir ? (obligatoire)
    OuiNon

    Avez-vous des problèmes d'érection, un problème d'impuissance ? (obligatoire)
    OuiNon

    Vivez-vous seul ou en couple ?
    SeulCouple

    Avez-vous des enfants ?
    OuiNon