Avant d’acheter votre Cosmico Box, nous vous proposons de remplir ce bilan de santé.

Votre bilan de santé sera ensuite analysé et mis en corrélation avec les analyses de votre bilan sanguin par un naturopathe certifié qui vous recevra en téléconsultation afin de vous conseiller sur votre mode de vie

Sexe (obligatoire)
HommeFemme

Vous sentez vous triste, avez vous des moments de mélancolie, ou pleurez vous fréquemment ? (obligatoire)
OuiNon

Vous considérez vous comme sociable mais avec une grande émotivité ou timidité ? (obligatoire)
OuiNon

Vous mettez vous facilement en colère ? (obligatoire)
OuiNon

Etes-vous stressé(e) dans votre vie quotidienne, avez-vous des soucis personnels ou professionnels ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous tendance à vous dévaloriser, ressentez-vous un manque d'envie général, êtes-vous dans une situation de dépression ? (obligatoire)
OuiNon

Vous sentez vous impatient(e), d'humeur changeante et à l'occasion irritable ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des angoisses sans cause, de l'anxiété forte ? (obligatoire)
OuiNon

Ressentez-vous un manque de motivation, une difficulté à lancer de nouveaux projets ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous un sommeil globalement perturbé, agité et non reposant ? (obligatoire)
OuiNon

Avez vous du mal à vous endormir ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous un réveil précoce (vers 3 à 4h du matin) et/ou une fatigue matinale ? (obligatoire)
OuiNon

Vous sentez-vous globalement fatigué(e) et cela sensiblement aggravé par l'exercice physique ? (obligatoire)
OuiNon

Recherchez-vous et appréciez-vous le goût piquant dans votre alimentation comme les piments ou la moutarde ? (obligatoire)
OuiNon

Recherchez-vous et appréciez-vous le goût sucré dans votre alimentation ? (obligatoire)
OuiNon

Recherchez-vous et appréciez-vous le goût salé dans votre alimentation ? (obligatoire)
OuiNon

Recherchez-vous et appréciez-vous le goût amer dans votre alimentation (café/suze..) ? (obligatoire)
OuiNon

Recherchez vous et appréciez vous le goût acide dans votre alimentation comme le citron ou le vinaigre ? (obligatoire)
OuiNon

Etes vous frileux ? Mais vous sentez vous mieux lorsque vous frottez votre corps pour vous réchauffer ? (obligatoire)
OuiNon

Appliquer une pression sur une zone douloureuse de votre corps améliore-t-il la situation et diminue la douleur ? (obligatoire)
OuiNon

Appliquer de la chaleur localement sur une zone douloureuse de votre corps améliore-t-il la situation et diminue la douleur ? (obligatoire)
OuiNon

Votre situation de santé voir votre problème de santé si vous en avez un, est-il aggravé par le temps humide ? (obligatoire)
OuiNon

Appliquer du froid localement sur une zone douloureuse de votre corps améliore-t-il la situation et diminue la douleur ? (obligatoire)
OuiNon

La mise en mouvement d'une zone douloureuse aggrave t-il la douleur ? (obligatoire)
OuiNon

Ressentez-vous des douleurs chroniques ou répétées ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des parents qui ont ou ont eu des problèmes de goutte ? (obligatoire)
OuiNon

Avez vous des parents diabétiques et/ou avec du cholestérol ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des démangeaisons anales ou génitales ? (obligatoire)
OuiNon

Avez vous du psoriasis (dermite sèche et squameuse) ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous la peau et les muqueuses sèches ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des boutons (comédons), de l'acné ou des mycoses ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des lipomes ou des verrues multiples ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous les ongles friables et qui se cassent facilement ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous de l'urticaire ou avez-vous fait récemment un oedème de Quincke ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des aphtes, des gencives sensibles ou des parodontoses ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des fistules et/ou fissures anales et/ou ulcère variqueux ? (obligatoire)
OuiNon

Avez vous de l'herpès recurrent buccal et/ou génital ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des hemorroïdes ? Qui sortent ou qui saignent actuellement ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des problèmes d'eczéma ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des problèmes de constipation ou de selles sèches pendant plus de 2 jours ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des problèmes de diarrhée qui durent plus de 3 jours ou allez-vous à la selle plus de 6 fois par jour ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des problèmes d'aérophagie (ballonnements/rots) et/ou des gastralgies ou/et des ulcères d'estomac ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des problèmes de diarrhée u/et de constipation en alternance ? (obligatoire)
OuiNon

Etes vous anémié (ou avec un taux de ferritine basse) ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous régulièrement des crampes ou des spasmes ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des tendinites ou périarthrites (avec dérouillage articulaire matinal) ? Et/ou un besoin de vous "dérouiller" les articulations au réveil (vous ressentez des douleurs articulaires lorsque vous vous levez et que vous faites vos premiers pas ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des problèmes d'arthrite, d'arthrose aux cervicales et/ou lombaires et/ou sciatique et/ou hanches et/ou genoux ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous de l'osteoporose ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des varices ? Avez-vous réaliser une opération de stripping ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des problèmes d'anorexie, de boulimie ou de troubles du comportement alimentaire ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous de manière chronique la langue et/ou l'haleine chargée ? (obligatoire)
OuiNon

Avez vous de la conjonctivite ? Et/ou l'œil rouge et douloureux de temps en temps avec un gêne aggravée par la lumière ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des infections ORL répétées (angines/otites/sinusites) ? (obligatoire)
OuiNon

Etes-vous sujet au rhume des foins (pollinose) ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des allergies multiples (rhume des foins et/ou asthme, eczéma, urticaire, migraine) ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous une ou plusieurs intolérances alimentaires (vérifiées biologiquement) ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous fréquemment des bronchites ou des problèmes de toux ? (obligatoire)
OuiNon

Avez vous une ou plusieurs addictions du type tabac, grignotage de sucreries, les jeux ou l'alcool ? (obligatoire)
OuiNon

Fumez-vous plus de 10 cigarettes par jour en moyenne ? (obligatoire)
OuiNon

Prenez-vous plus d'un verre d'alcool par repas ? (obligatoire)
OuiNon

Prenez-vous régulièrement des médicaments de type anti-inflammatoires ou cortisone ? (obligatoire)
OuiNon

Prenez-vous régulièrement des médicaments de type tranquilisants ou antidépresseurs ? (obligatoire)
OuiNon

Prenez-vous des antalgiques ? (obligatoire)
OuiNon

Prenez-vous des hypocholestérolémiants ou suivez-vous un traitement de chimiothérapie ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous fait récemment un vaccin de type Hépatite B, Fièvre jaune, Typhoïde ou Papilloma ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des troubles de la mémoire et de la concentration ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des obsessions et des idées fixes ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des tics ou des tremblements des extrémités ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des problèmes réels de migraines (céphalée unilatérale battante) ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des vrais problèmes de vertiges comme la maladie de Ménière ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des problèmes de bourdonnements d'oreilles et/ou de sifflements d'oreilles dans une seule oreille ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des problèmes de bourdonnements d'oreilles et/ou de sifflements d'oreilles dans les deux oreilles ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des problèmes de chute importante de cheveux ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des calculs biliaires qui ont été opérés ou non ? (obligatoire)
OuiNon

Vous faites-vous des hématomes facilement et/ou avez-vous des bleus quand vous vous cognez et/ou avez-vous du purpura ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des troubles du rythme cardiaque ? (obligatoire)
OuiNon

Faites-vous de l'hypertension artérielle (en cours de traitement ou non) ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des problèmes thyroïdiens comme un nodule simple ou goitre… ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des problèmes thyroïdiens comme la maladie de Basedow ou d'Hashimoto ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous un adénome prostatique / un fibrome utérin ? (obligatoire)
OuiNon

Ressentez-vous des brulûres à la miction, avez-vous des problèmes de cystites répétées ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des problèmes de lithiase rénale (des calculs urinaires) ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous soif régulièrement avec le besoin de boire plusieurs fois dans la journée ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des infections aiguës récidivantes ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous une maladie auto-immune (comme polyarthrite, Hashimoto, Crohn…) ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous un cancer ? Ou avez-vous eu un cancer récemment ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des mastoses comme des nodules ou des congestions durables des seins ? (obligatoire)
OuiNon

Prenez-vous la pilule contraceptive ? (obligatoire)
OuiNon

Ressentez-vous des bouffées de chaleur et/ou avez-vous un problème de prise de poids ? (obligatoire)
OuiNon

Prenez-vous un traitement hormonal substitutif (peri-monopause) en cours ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des règles irrégulières ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des troubles prémenstruels ou/et dysménorrhée ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des Leucorrhées et/ou des démangeaisons et/ou des Bartholinites ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous subi une hystérectomie ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous un problème de frigidité, une absence de désir ? (obligatoire)
OuiNon

Avez-vous des problèmes d'érection, un problème d'impuissance ? (obligatoire)
OuiNon

Vivez-vous seul ou en couple ?
SeulCouple

Avez-vous des enfants ?
OuiNon

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